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Aug 16, 2023

Retour aux bases, autres stratégies d'intégrité des paiements

Source : Getty Images 06 juin 2023 - Après trois sans précédent

Source : Getty Images

06 juin 2023 - Après trois années sans précédent, il est temps de revenir à l'essentiel, selon Jordan Kearney, associé chez Hooper, Lundy et Bookman et fondateur du Medicare Audits and Appeals Practice Group du cabinet. Elle entend par là les bases de la prévention de la fraude dans le domaine de la santé et de l'intégrité des paiements.

Le respect des politiques de fraude, de gaspillage et d'abus en matière de soins de santé n'était peut-être pas une priorité pour la plupart des fournisseurs lorsqu'un nouveau virus est apparu et a infecté des centaines de millions d'Américains. Aux niveaux du gouvernement fédéral et des États, les efforts de fraude en matière de soins de santé et d'intégrité des paiements ont également ralenti, car tout le monde a déplacé des ressources pendant l'urgence de santé publique (PHE).

"Nous avions des PDG d'hôpitaux servant des déjeuners et des infirmières de conformité prenant des quarts de travail", a récemment déclaré Kearney à RevCycleIntelligence. "Tout le monde faisait tout ce qu'il pouvait. Donc, quand on regarde cette période et si les prestataires répondaient à leurs exigences, je dirais qu'il devrait y avoir quelques ajustements aux circonstances, surtout quand on parle d'hôpitaux."

"Nous reconnaissons que ce qui se passait n'était pas normal et n'aurait pas dû être normal", compatit-elle.

Les normes de ce qu'une personne raisonnable ferait étaient différentes pendant le PHE, ce que les forces de l'ordre et les responsables de la santé comprendront probablement en examinant l'intégrité des paiements au cours de la période de trois ans.

Cependant, le COVID-19 PHE a pris fin et le secteur de la santé revient au statu quo, en particulier en ce qui concerne la conformité de la facturation.

Les prestataires de soins de santé ont subi d'énormes changements pendant le COVID-19 PHE avec l'explosion de la télésanté, les problèmes persistants de la chaîne d'approvisionnement et la modification de la prestation des soins pour lutter contre les pénuries de main-d'œuvre et les besoins émergents des patients, pour n'en nommer que quelques-uns. Mais ces changements - même si certains sont là pour rester - ne sont pas nécessairement au centre de l'intégrité des paiements et de la conformité de la facturation.

"Quand vous regardez la couverture médiatique, c'est COVID, COVID, COVID. Et c'est important. Il y a beaucoup d'application autour des laboratoires pour les tests COVID et les panneaux respiratoires, ainsi que les dollars supplémentaires qui sont sortis pour le soutien", dit Kearney . "Mais quand vous regardez réellement les éléments prioritaires pour les médecins et les hôpitaux, c'est de la vanille. C'est de l'ancien."

Ces anciens éléments vanille incluent les modificateurs 24 et 25 pour les services d'évaluation et de gestion (E/M), la facturation des codes de soins intensifs et le codage du lieu de service incorrect.

"Ce sont des choses sur lesquelles les gens se concentraient il y a dix ans", explique Kearney. Pourtant, ces problèmes de facturation continuent d'être des domaines à haut risque pour le gouvernement fédéral, ajoute-t-elle. Le gouvernement fédéral n'est pas non plus très subtil lorsqu'il s'agit de rechercher ces domaines pour des audits.

"Le ministère de la Justice et tous les sous-traitants de Medicare s'appuient fortement sur l'analyse des données et les modificateurs 24 et 25, ainsi que les codes de soins intensifs, sont vraiment faciles à surveiller grâce à l'analyse des données", déclare Kearney. "Il est vraiment facile d'extraire des revendications qui ont le code 24 et de les comparer, par exemple."

Pour cette raison, Kearney pense que des éléments tels que l'emplacement incorrect du service, les codes de soins intensifs, etc. seront toujours une priorité absolue pour la lutte contre la fraude dans le domaine des soins de santé.

"Ils sont simplement plus faciles à surveiller par rapport aux problèmes de validation clinique, qui seront toujours plus difficiles", dit-elle.

Cela étant dit, les éléments liés au COVID figurent sur le plan de travail du Bureau de l'inspecteur général (BIG). Cependant, Kearney déclare que la plupart des éléments d'action concernent des types de prestataires autres que les médecins et les hôpitaux, tels que les laboratoires et les établissements de soins infirmiers qualifiés.

"Il n'y a pas vraiment d'accent mis sur l'hôpital-COVID parce que ce que faisaient les hôpitaux était indéniable d'une manière que certaines autres choses ne l'étaient pas", soutient Kearney.

Même la télésanté ne fait pas vraiment partie du radar de l'OIG en termes de conformité de la facturation des hôpitaux. Kearney voit plus de problèmes de conformité avec les plates-formes de télésanté par rapport aux fournisseurs de télésanté en ce moment, car il n'y a pas encore suffisamment de directives et de normes sur la facturation de la télésanté.

"Ce que je vais dire n'est pas exactement révélateur : vous devriez revenir au plan de travail de l'OIG et voir ce qu'il contient", déclare Kearney.

Cette approche de retour aux sources est appropriée après l'expiration du PHE il y a un mois, d'autant plus que les hôpitaux et les médecins ont tous deux semblé développer des flux de travail et gérer la capacité mieux qu'ils ne l'ont fait au début de la pandémie. Le BIG lui-même est revenu à des activités d'audit similaires à celles d'avant la pandémie, à l'exception notable de certaines enquêtes sur les secours et les tests de COVID-19.

Se concentrer sur ces analyses éprouvées de 60 jours sera la clé de cette approche, selon Kearney.

La règle des 60 jours oblige les fournisseurs et autres entités à signaler et à retourner un trop-payé dans les 60 jours suivant l'identification et à fournir une raison pour le trop-payé. Et la fraude dans le domaine de la santé n'est pas aussi noire ou blanche que dans d'autres secteurs ; un trop-perçu peut provenir d'un accident, mais les fournisseurs sont toujours responsables. Ce trop-perçu pourrait devenir un cas inverse de la False Claims Act.

Les fournisseurs de soins de santé sont tenus responsables des paiements en trop en vertu de la règle, car elle définit l'identification du paiement en trop pour inclure le moment où le fournisseur l'a identifié ou aurait dû l'identifier grâce à une diligence raisonnable raisonnable, qui comprend des initiatives de conformité proactives.

"En ce qui concerne la règle des 60 jours, de nombreux fournisseurs rencontrent actuellement des problèmes", déclare Kearney. "Est-ce juste un trop-payé ou est-ce un problème plus important?"

Les équipes de conformité peuvent également vouloir examiner leurs refus pour identifier tout modèle qui pourrait signaler un problème d'intégrité des paiements, ajoute Kearney.

"Je vois le ministère de la Justice demander des refus et pas seulement aux payeurs fédéraux", dit-elle. "Si les payeurs privés refusent un tas de réclamations, c'est quelque chose qui pourrait vous avertir que vous ne codez pas correctement."

De nombreux organismes de santé n'ont pas d'équipe de facturation consolidée qui examine les refus, ce qui peut rendre difficile l'identification de modèles. Les facturiers individuels peuvent gérer certains comptes ou types de refus, mais Kearney encourage les fournisseurs à surveiller les tendances et à utiliser des rapports de facturation comparatifs.

"Ce sont des choses qui ont toujours existé, mais les rapports de facturation comparatifs et PEPPER sont importants pour identifier les éléments à auditer", explique Kearney, se référant au programme d'évaluation des modèles de paiement Electronic Report, qui comprend des statistiques de données Medicare spécifiques au fournisseur pour rejets et services vulnérables aux paiements abusifs.

De même, les organisations de soins de santé devraient vraiment s'engager dans des audits ciblés d'exploration et d'éducation (TPE) s'ils se produisent, ajoute-t-elle.

"Utilisez-le comme une opportunité d'éducation et pour voir ce que vous devez ajuster", dit-elle.

Bien que la stratégie d'intégrité des paiements ne soit pas un nouveau remède contre les paiements inappropriés et la prévention de la fraude dans le domaine des soins de santé, les équipes de conformité devraient envisager un changement majeur dans le monde post-PHE : le travail à distance.

"Pour l'anecdote, j'ai vu plus de codeurs qui sont des lanceurs d'alerte", déclare Kearney. "Ma supposition, qui est anecdotique, est que cela a quelque chose à voir avec les personnes travaillant à distance."

Une enquête de 2022 de l'AAPC, la plus grande organisation nationale d'éducation et d'accréditation pour les codeurs médicaux, les facturiers, les auditeurs, les responsables de cabinet, les spécialistes de la documentation, les agents de conformité et les gestionnaires du cycle de revenus, a révélé que plus de la moitié des membres travaillaient à distance.

Le travail à distance permet aux organisations de puiser dans un plus grand bassin de talents, en particulier dans ce marché du travail restreint. Cependant, avoir des travailleurs à distance nécessite un style de gestion différent. La cohésion d'équipe qui accompagne le travail dans un bureau peut ne pas être aussi facile à réaliser dans un environnement distant.

"Les codeurs à distance peuvent ne pas interagir autant ou avoir autant de liens interpersonnels que les codeurs utilisés au bureau", explique Kearney. "Cela pourrait signifier qu'ils ne sont pas aussi enclins à donner aux gens le bénéfice du doute ou qu'ils ne sont pas aussi disposés à signaler un problème de codage à leur superviseur afin que l'établissement puisse le résoudre."

La conformité peut ne pas sembler "touchante", mais c'est un aspect important de la gestion d'une équipe de conformité efficace, ajoute-t-elle.

"Un conseil que je donne aux gens lorsqu'ils demandent comment ils peuvent prévenir un cas de False Claims Act est d'avoir une personne accessible qui veut connaître tout problème de conformité", déclare Kearney. "Quand quelqu'un soulève une préoccupation concernant une pratique de facturation, cette personne doit être remerciée et célébrée."

Le suivi d'une préoccupation et la modification d'une bonne pratique si nécessaire sont également essentiels pour prévenir la fraude en matière de soins de santé et les cas potentiels de lanceurs d'alerte. Ne pas répondre à un e-mail peut être considéré comme de l'indifférence ou, pire, comme si vous saviez qu'il y a un problème et que vous ne voulez pas le résoudre.

La révision du style de gestion est nécessaire dans ce monde post-PHE alors que les organisations de soins de santé reviennent aux problèmes séculaires d'intégrité des paiements et de conformité de la facturation.